UŽSAKYMAS – MD GUARD

Kliento teikiama informacija (MD GUARD)

Vardas, pavardė/pavadinimas *

Asmens kodas (gimimo data)/įmonės kodas *

PVM mokėtojo kodas

Kontaktiniai telefonai *

Buveinės adresas *

Adresas korespondencijai (el. paštas)

Apmokėjimo būdas *

Mobilus objektas

Kėbulo numeris

Valstybinis numeris

Markė *

Pagaminimo metai *

Spalva *

Modelis *

Draudimo kompanija (KASKO draudimo atveju)

Lizingo kompanija:

Sisteminis blokas

Atsiskaitymo už paslaugas laikotarpis *

Papildoma apsauga

Jei yra automobilyje įmontuota papildoma apsauga, prašome užpildyti sekančius duomenis.

Rūšis

Dirbtuvės

Papildoma informacija

Atstovaujančio asmens pareigos, vardas, pavardė *

Atstovaujančio asmens el.paštas *

Duomenys teisingi, tikslūs: *